美国新范式的启示

　　当中国健康保险经营者正在试验如何让美国管理式医疗在中国落地时，大洋彼岸的美国健康保险则已经转向了更加关注“以人为本”的消费者导向健康保健模式(Consumerdirectedhealthcare)。国内刚刚破冰的健康保险专业化经营之路未来朝什么方向走？其路径是重复美国健康保险走过的老路，抑或是发挥后发优势直接转向“消费者导向健康保健模式”。这已是迫在眉睫的问题，因为国际上成功的经验不仅可以提供有益的启示和思路，也能帮助尚在起步的健康保险发展减少试错成本，这也正是日前北大中国保险与社会保障中心举办“健康保险论坛”的意义所在。

　　消费者导向：让消费者有更多的选择

　　在上世纪80年代到1996年前，美国管理式医疗(Managedcare)大行其道，通过这种模式可以让保险公司与医疗服务机构密切结合，能更有效地控制医疗费用的支出，从而防范健康保险的风险。“但从1996年以后，美国企业的雇主对为雇员健康保障计划‘埋单’的抱怨越来越多，认为其成本影响了美国企业的竞争力；这时候消费者开始要从自己腰包里掏一部分钱支付健康保险。”在“健康保险论坛”上，以“健康保险的新范式：从管理医疗到消费者导向型卫生保健”为主题，美国波士顿大学公共卫生学院副院长MarkJ·Prashker教授向与会者介绍了新旧模式转变过程———当健康保险作为个人消费行为，消费者提出愿意去自己想去的医院看病，因此不买指定医疗服务机构的健康保险，由此，健康保险的经营者把关注点转向消费者需求。

　　消费者导向模式要求健康保险经营者在保险产品设计、保费厘定等方面必须进行一系列调整。“过去是站在医生的角度，关注医疗服务质量和费用控制；而新的模式是站在病人角度更加关注消费者自身的需求，比如他的病史、原来看病的医院，其所能承受的医疗支出能力等等。在老模式下，健康医疗保险的条款、价格区别不大，现在根据每个消费者不同的情况，会有很多产品及不同的价格。”MarkJ·Prashker教授认为，未来10年后，健康保险公司会更像专业中介机构的经纪人，他会站在消费者的角度，为其提供适合的医疗方案。比如对一个患心脏病的病人，他不知道治疗方案和治疗费用，而健康保险机构将根据掌握的信息，提供多种方案帮助他作出选择。

　　“当然，这可能导致病人更多地考虑医疗成本而得不到及时有效的治疗。”谈到新模式的不足，MarkJ·Prashker教授说，以消费者导向的健康保健模式也同样会面临不同的问题，在探索阶段，其未来规则会有什么变化现在难以预料。

　　信息驱动：让健康保险管理更加完善

　　“以消费者导向的健康保健模式，要求健康保险经营者不仅要有保险及医疗服务经验，还要掌握大量的统计数据为其服务，因此这也是在信息资料驱动(Datadriven)下才能实施的新模式，同时这些统计数据能有效地帮助健康保险公司不断地对健康保险经营风险进行调整，使其管理和服务更加完善。这是健康保险发展需要的基础性研究。”据波士顿大学精算项目前主任李丰盛教授介绍，目前，保险学、医疗卫生及统计学的结合成为一门新兴的学科，在美国，这个学科的研究成果正在对国家的医疗保障系统发挥着重要的作用。而美国的波士顿大学就站在这个学科发展的潮头。

　　波士顿大学公共卫生学院临床医药评估中心研究部主任DonaldR·Miller博士就其研究成果，介绍了如何使用整合保健体系的计算机数据进行健康风险调整。

　　在美国，健康医疗保险的大量数据通过计算机进行统计和分析，在DonaldR·Miller博士研究的系统中，有对美国退伍军人医疗保障计划(美国最大的医疗保障体系)的统计分析研究，同时还有对各种常见慢性病如糖尿病、抑郁症、骨关节病、肥胖症等发病率、治疗方案、费用支出、客户满意度多种统计分析，通过这些研究，政府及健康保险公司可以及时有效地评估医院的治疗方案效果及服务质量，并调整医疗方案，使病人得到更有效的治疗及更好的服务。研究成果还会显示不同地域医疗费用支出的差距，使保险公司经营风险得到更好的控制。

　　经验借鉴：重视以人为本，强化技术基础研究

　　“希望你们能从我们的错误中学习。”波士顿大学公共卫生学院临床医药评估中心主任LewisE·Kazis博士在接受与会者提问时说，中国的健康保险发展选择什么模式，首先要看发展的目标是控制医疗费用，还是提升医疗服务质量？美国为什么转变，是要为消费者提供最佳的医疗保障方案，那么以往的管理式医疗就不是最好的选择。一个国家要建立医疗健康保障体系，既要控制成本，也要不断地提升质量，这对医护人员确实难以做到，因此就需要监管部门制定相应的标准，促进医疗服务质量的提高。

　　MarkJ·Prashker教授认为，美国和中国发展的历史、经济、社会制度不同，在选择模式上必然会有差异。对消费者来说，从管理式医疗到消费者导向模式，的确有了更多的选择，但也要付出代价，消费者需要掌握大量信息。在美国，这些项目通常是政府资助由大学研究机构承担研究的组织工作，政府、医疗卫生部门和保险机构可以广泛地使用这些研究成果。“只有信息数据驱动下的模式才是有效的。”